На место ничего не ставится
≈ 9 минут8 разделов
Содержание, 8 разделов
«Позвонок вышел, сейчас поставим на место». Хруст, облегчение, спасибо, до следующего раза. Я разобрал, что в этой фразе измерено: что такое хруст, можно ли вообще что-то поставить на место, насколько надёжно рука находит то, что собирается править, помогает ли это, чем рискуешь и ради чего. Последний вопрос оказался главным.
Часть I. Что хрустит
Хруст сустава долго объясняли схлопыванием пузырька газа в суставной жидкости. В 2015 году Грег Кавчук с коллегами положили пальцы в томограф: десять пястно-фаланговых суставов тянули тросом внутри МРТ, снимая 3,2 кадра в секунду до самого щелчка. Оказалось наоборот: звук возникает в момент образования полости, когда суставные поверхности, которые сопротивлялись разделению, резко расходятся, и полость после этого остаётся видимой. Это называется трибонуклеацией, и ничего в суставе при этом не встаёт на место.
Часть II. Что ставят на место
Идея, что позвонок или сустав «выходит» и его можно «вправить», в хиропрактике называется подвывихом, сублюксацией. В 2009 году Миртц, Морган, Уайатт и Грин проверили её в журнале Chiropractic & Osteopathy по критериям Хилла, которыми в эпидемиологии оценивают, можно ли считать что-то причиной: среди прочего сила связи, воспроизводимость, временная последовательность, доза-ответ, экспериментальные данные, биологическая правдоподобность. Вывод их собственный: все критерии по большей части не выполнены, доказательств существенно не хватает, и это запрещает точное распространение понятия подвывиха.
Проверили и напрямую, двигается ли что-то. Туллберг с коллегами в 1998 году взяли десять пациентов с клиническими признаками дисфункции крестцово-подвздошного сустава, провели манипуляцию и измерили положение крестца относительно подвздошной кости рентгеновской стереофотограмметрией, стоя, до и после. Ни у одного из десяти положение не изменилось. При этом клинические тесты, которые до манипуляции были положительными, после неё стали нормальными. Авторы сделали из этого два вывода: позиционные тесты невалидны, а эффект манипуляции, если он есть, получается без «вправления», и авторы предлагают искать его в мягких тканях.
Часть III. Что находит рука
Прежде чем что-то вправить, это надо найти. Сеффингер с коллегами в 2004 году собрали работы с 1966 по 2001 год про надёжность пальпации позвоночника: из 797 критериям качества соответствовали 49. Среди тех, где считали согласие между специалистами, приемлемую воспроизводимость показали 64% исследований тестов на провокацию боли, 58% исследований подвижности, 33% по положению ориентиров и 0% по мягким тканям. Один и тот же специалист согласен с собой лучше, чем два между собой, а подвижность региона оценивается надёжнее, чем подвижность отдельного сегмента. Опыт, дисциплина и тренировка перед исследованием надёжность не улучшали.
То есть «вот здесь зажато» на уровне одного позвонка это утверждение, которое второй специалист с теми же руками, скорее всего, не подтвердит.
Часть IV. Что тогда помогает
Если ничего не вправляется, но помогает, то помогает что-то другое. Биалоски с коллегами в 2009 году предложили модель как рамку для будущих исследований: механическое воздействие запускает каскад нейрофизиологических ответов в периферической и центральной нервной системе, и уже они дают клинический результат. Я читаю это так: манипуляция даёт сильный сенсорный стимул, который меняет обработку боли, и в этом смысле она ближе к плацебо и ноцебо, чем к слесарной работе.
Насколько помогает, известно по двум большим обзорам. Пейдж с коллегами в 2017 году в JAMA по 15 испытаниям на 1 711 пациентах с острой болью в пояснице нашли небольшое улучшение боли, около 10 мм на стомиллиметровой шкале, и небольшое улучшение функции в пределах шести недель, доказательства умеренного качества. Рубинштейн с коллегами в 2019 году в BMJ по 47 испытаниям на 9 211 пациентах с хронической болью: манипуляции дают примерно тот же эффект, что рекомендованные методы лечения, лучше нерекомендованных по функции в краткосрочной перспективе, а против имитации манипуляции данные низкого и очень низкого качества, так что этот эффект авторы называют неопределённым. Заключение обоих: польза скромная. Рубинштейн с коллегами добавляют, что пациентов надо информировать о рисках.
Часть V. Чем рискуешь
Про лёгкое известно точно, и его много. Карнес с коллегами в 2010 году свели 8 проспективных когорт и 31 испытание: лёгкие и умеренные преходящие побочные эффекты после мануальной терапии были примерно у 41% в когортах и у 22% в испытаниях; серьёзные примерно у 0,13%. В JAMA в 2017 году по крупным сериям случаев те же лёгкие эффекты, усиление боли, скованность, головная боль, отмечены в 50–67% случаев. То есть около половины пациентов после сеанса чувствуют себя хуже, обычно недолго.
Про тяжёлое известно плохо, и это главная проблема данных. Нильсен с коллегами в 2017 году сделали обзор обзоров: из 283 обзоров по безопасности манипуляций данные дали 118, и оценки частоты серьёзных осложнений в них расходятся от 1 на 20 000 до 1 на 250 миллионов манипуляций. Разброс в четыре порядка означает, что частоту никто не знает. Вывод авторов: общий вывод о безопасности сделать невозможно, но типы описанных серьёзных событий таковы, что какой-то риск есть. Эдзард Эрнст ещё в 2007 году показал, почему не знают: опросы говорят, что даже серьёзные случаи в медицинскую литературу попадают редко. В 2010 году он собрал опубликованные смерти после хиропрактических манипуляций: 26, в основном расслоение позвоночной артерии, и многие, по его оценке, могли остаться неопубликованными.
Что именно случается, видно по сериям случаев. Хеберт с коллегами в 2015 году собрали 77 серьёзных событий после манипуляций на пояснице: синдром конского хвоста в 38% случаев, грыжа диска в 30%, переломы, гематомы. Пуэнтедура с коллегами в 2012 году разобрали 134 случая после манипуляций на шее: 7 смертей, в основном от расслоения артерии; 44,8% событий авторы сочли предотвратимыми при нормальном осмотре, а 10,4% непредотвратимыми, то есть у манипуляции есть собственный риск даже при правильном выполнении. При этом в 80,6% случаев манипуляция была выполнена по показаниям. Из описаний случаев нельзя посчитать частоту и нельзя доказать причину.
И про детей. Вохра с коллегами в 2007 году нашли в литературе 14 случаев прямого вреда от манипуляций на детском позвоночнике, из них 9 серьёзных, включая субарахноидальное кровоизлияние и параплегию, и ещё 20 случаев косвенного вреда: отложенный диагноз диабета, нейробластомы, манипуляции при менингите. Косвенный вред здесь важнее прямого: пока ребёнку вправляют то, чего нет, болезнь, которая есть, идёт.
Часть VI. Шея
Шея отдельная история, потому что через шейные позвонки проходят позвоночные артерии, а расслоение шейных артерий одна из самых частых причин инсульта у молодых и людей среднего возраста. Данные здесь спорят.
За связь. Ротвелл с коллегами в 2001 году в Stroke по 582 случаям вертебробазилярного инсульта в Онтарио: люди младше 45 лет в пять раз чаще контрольной группы посещали хиропрактика в течение недели до инсульта и в пять раз чаще имели три и больше визитов с шейным диагнозом за месяц. Смит с коллегами в 2003 году в Neurology сравнили 51 пациента с расслоением шейной артерии и 100 контрольных того же возраста: манипуляция в предыдущие 30 дней была у 14% против 3%, и в многофакторном анализе расслоение позвоночной артерии было независимо связано с манипуляцией, отношение шансов 6,62.
Против причинности. Кэссиди с коллегами в 2008 году по той же провинции за девять лет, 818 инсультов на больше чем сто миллионов человеко-лет: люди младше 45 перед инсультом примерно втрое чаще посещали хиропрактика и примерно так же втрое чаще посещали обычного врача. Авторы читают это так: скорее всего, расслоение начинается с боли в шее и головной боли, человек идёт с ними к кому угодно, и потом случается инсульт, который уже шёл. Чёрч с коллегами в 2016 году свели шесть исследований в мета-анализ: связь небольшая, отношение шансов 1,74, качество данных очень низкое, убедительных доказательств причинности нет.
Американская кардиологическая ассоциация в 2014 году развела это так: биомеханических данных недостаточно, чтобы утверждать, что манипуляция вызывает расслоение; при этом клинические отчёты говорят, что механическая сила участвует в немалой доле расслоений, и большинство популяционных исследований находят связь между манипуляцией шеи и инсультом у молодых. Частота неизвестна и, вероятно, низкая. Рекомендация: пациента надо информировать о статистической связи до того, как трогать шею.
Насколько низкая, лучше всего показывает британский национальный опрос. Тиль с коллегами в 2007 году проспективно собрали 28 807 консультаций и 50 276 манипуляций на шее у хиропрактиков: ни одного серьёзного события, что даёт оценку риска в худшем случае около 6 на 100 000 манипуляций. Зато головокружение и обморочность сразу после сеанса в худшем случае у 16 на 1 000, головная боль в течение недели у 4 на 100, онемение и покалывание в руках у 15 на 1 000.
Часть VII. Ради чего
Спор о том, вызывает ли манипуляция шеи инсульт, можно не решать, если ответить на другой вопрос: что она даёт сверх безопасной альтернативы. Кокрейновский обзор Гросс с коллегами 2015 года по боли в шее отвечает прямо: манипуляция и мобилизация, то есть мягкое движение в суставе без толчка и хруста, дают одинаковые результаты по всем исходам на ближней и средней дистанции. Данные по манипуляции шеи против контроля немногочисленны и разнородны, публикационное смещение исключить нельзя. И отдельной строкой: поскольку риск редких, но серьёзных событий у манипуляции есть, нужны исследования, которые сравнят мобилизацию с другими методами, чтобы врачи могли выбирать.
Если два метода дают одно и то же, а у одного из них есть редкий катастрофический исход, пусть даже не доказанный как причинный, пусть даже очень редкий, выбирать его нет причины. Спорить о частоте инсульта после манипуляции шеи имеет смысл, только если манипуляция даёт что-то, чего не даёт мобилизация. По кокрейновским данным не даёт.
Что из этого следует
Хруст это звук образования полости. Подвывих как причина боли не проходит ни одного критерия причинности, а манипуляция, измеренная рентгеном, положение сустава не меняет, хотя тесты после неё «нормализуются». Рука находит боль согласованно, положение и ткани нет. Помогает манипуляция умеренно, примерно как другие рекомендованные методы, через нервную систему, и этот эффект настоящий.
Цена: около половины пациентов после сеанса чувствуют себя хуже, обычно недолго. Частоту серьёзных осложнений никто не знает, оценки расходятся в четыре порядка, а серьёзные случаи в литературу почти не попадают. На пояснице плохой исход выглядит как синдром конского хвоста и грыжа, на шее как расслоение артерии и инсульт, и кардиологи просят об этом предупреждать до процедуры. При этом на шее манипуляция не даёт ничего сверх мягкой мобилизации.
Поэтому мой вывод простой. Поясницу размять можно, если понимаешь, что получаешь стимул для нервной системы, и если человек перед этим тебя осмотрел, вместо того чтобы сразу хрустнуть. Шею в руки человека, который обещает что-то вправить, я бы не давал: вправлять там нечего, выгоды сверх мягких методов нет, зато есть артерии.