Подбор антидепрессанта
Отметьте особенности пациента и посмотрите, какие препараты обычно обсуждают первыми, какие с осторожностью и какие не подходят. С причинами и источниками.
≈ 1 минута
Это шпаргалка к разговору с врачом, а не назначение. Отметьте то, что относится к человеку: возраст, беременность, сопутствующие болезни, другие лекарства, что раньше помогало или не подошло. В результате сразу видно, какие препараты при таких особенностях обычно обсуждают первыми, какие можно, но с осторожностью, и какие не подходят. У каждого пункта причина и источник, а название препарата ведёт на его карточку на карте.
Если есть мысли о самоубийстве, сразу сообщите врачу и не оставайтесь одни. Если появился план или вы не уверены, что справитесь, звоните 112.
Если одного препарата мало и речь о сочетании, отдельная статья: два препарата сразу, какие сочетания бывают и когда они уместны.
Если есть мысли о самоубийстве, сразу сообщите врачу и не оставайтесь одни. Если появился план или вы не уверены, что справитесь, звоните 112.
Это не назначение. Подробнее
Инструмент показывает, что по рекомендациям обычно обсуждают с врачом первым, что требует осторожности и что не подходит, с причиной и источником. Препарат и дозу подбирает врач: он учитывает диагноз, тяжесть депрессии, другие болезни и лекарства. Не начинайте, не меняйте и не бросайте лечение самостоятельно. Инструмент учитывает не все лекарства и болезни: назовите врачу всё, что принимаете, включая безрецептурные средства и зверобой.
Подборщику нужен JavaScript. Без него отметки не работают. Карточки препаратов есть на карте.
Что обсудить с врачом
Словарь: первая линия, СИОЗС и другие сокращения
Первая линия: препараты, с которых обычно начинают лечение.
СИОЗС: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, основная группа первой линии, например сертралин и эсциталопрам.
СИОЗСН: то же для серотонина и норадреналина, например венлафаксин и дулоксетин.
ИМАО: старая группа антидепрессантов с жёсткими ограничениями по лекарствам и питанию.
Бирс: список лекарств, которых пожилым людям лучше избегать.
QT: интервал на ЭКГ; часть препаратов его удлиняет.
CYP2D6: фермент печени, который перерабатывает часть лекарств.
НПВП: нестероидные противовоспалительные, например ибупрофен и диклофенак.
CANMAT: канадские рекомендации по лечению депрессии, один из основных источников.
ОКР: обсессивно-компульсивное расстройство.
Открытые вопросы для врача, внизу подборщика.
Для врача: открытые вопросы по правилам (6)
Правила составлены по открытым источникам и проверены моделью, без врача. Ниже пункты, которые нужно решить врачу, и то, что не удалось проверить.
Подростки: флуоксетин и сертралин в первых строках. По рекомендациям NICE при депрессии у подростков первым идёт флуоксетин, вторым сертралин. Но в российской инструкции Прозака до 18 лет стоит противопоказание, а Золофт детям назначают только при ОКР. Эсциталопрам и циталопрам при этом уже в «с осторожностью», поэтому подбор несогласован. Предлагается пометка «вне инструкции, решает детский психиатр» для флуоксетина и сертралина.
Вопрос: Так ли должен выглядеть подбор для подростков в России? Или пункт лучше убрать совсем?
Источники: NICE. Depression in children and young people: identification and management (NG134), рекомендации 1.5.3, от 1.6.1 до 1.6.22, 2019. · Прозак (флуоксетин), инструкция на medi.ru. · Золофт (сертралин), инструкция на medi.ru.
Беременность: сертралин в «с осторожностью». Сейчас его понижает инструкция одного из дженериков (Серената, 2024), где беременность и кормление стоят в противопоказаниях. По CANMAT (перинатальные расстройства, 2024) сертралин относится к первой линии вместе с циталопрамом и эсциталопрамом. В инструкции Золофта беременность в противопоказаниях не значится. Предлагается перевести сертралин в «примечание» с пояснением про дженерик.
Вопрос: Согласны перевести? И как написать, чтобы читатель понял: решать нужно с врачом?
Источники: Справочник Видаль: Серената (сертралин), инструкция (ЛП-№(006156)-(РГ-RU) от 08.07.24). · Vigod S.N. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Perinatal Mood, Anxiety, and Related Disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 2025. · Золофт (сертралин), инструкция на medi.ru.
Флуоксетин при передозировке. Понижен по инструкции Профлузака от 2011 года, где суицидальная настроенность стоит в противопоказаниях. В американской инструкции Прозака такого пункта нет. Обзор Hawton (2010) относит флуоксетин к наименее токсичным, CANMAT относит его к СИОЗС без отдельного предпочтения. Предлагается снять понижение по передозировке, а в блоке беременности опираться на CANMAT, а не на старую инструкцию.
Вопрос: Учитывать ли российскую инструкцию 2011 года про суицидальность или она уже не актуальна?
Источники: Справочник Видаль: Профлузак (флуоксетин), инструкция. · Hawton K. et al. Toxicity of antidepressants: rates of suicide relative to prescribing and non-fatal overdose. British Journal of Psychiatry, 2010. · Lam R.W. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 update on clinical guidelines for management of major depressive disorder in adults. Canadian Journal of Psychiatry, 2024.
Порядок «первыми». Когда отметок нет, в «первыми» всегда попадают пять СИОЗС: при равном счёте порядок задаётся порядком в данных, а не тем, что лучше. Миртазапин, агомелатин, вортиоксетин, венлафаксин и дулоксетин уходят в «другие варианты», хотя по CANMAT это тоже первая линия. В таблицах CANMAT у пароксетина несколько менее благоприятных отметок: взаимодействия, отмена, вес, сексуальные эффекты. Предлагается показывать всю первую линию без порядка или прямо написать, что порядок условный.
Вопрос: Как вы смотрите на то, что первыми показываются именно СИОЗС? Нужно ли убрать пароксетин с первого места?
Пробел: QT и CYP1A2. Не учтены лекарства, удлиняющие QT (антипсихотики, макролиды, амиодарон). Для циталопрама американская инструкция такое сочетание не рекомендует. Не учтены сильные ингибиторы CYP1A2 (ципрофлоксацин, флувоксамин): инструкция агомелатина противопоказывает их вместе. Агомелатин и флувоксамин часто попадают в «первыми», поэтому пробел реальный. Предлагается добавить отметки в анкету или подсказку в «других лекарствах».
Вопрос: Какие из этих сочетаний обязательно учесть, чтобы не перегрузить анкету?
Источники: Celexa (citalopram), инструкция по применению: разделы 2.3 и 5.2 об интервале QT и дозах. DailyMed, Allergan, 2026. · Справочник Видаль: Вальдоксан (агомелатин), инструкция (ЛП-№(000528)-(РГ-RU) от 25.01.22).
Бупропион: заказ из-за рубежа. В пунктах про курение и сексуальные эффекты бупропион стоит первым вариантом с пометкой, что в России он не зарегистрирован. Пункта о том, что заказ из-за рубежа опасен, в том числе юридически, нет. Найденные новости описывают дела о контрабанде, но в другом материале Российское общество психиатров пишет, что бупропион не относится к наркотикам. Однозначного источника нет. Предлагается написать в причине, что без регистрации его нужно обсуждать с врачом, а не заказывать самостоятельно.
Вопрос: Писать ли про заказ из-за рубежа на этой странице?
Что не удалось проверить. Цитаты LactMed: NCBI отдал капчу, поэтому не подтверждены данные о кормлении для сертралина, бупропиона, вортиоксетина, миансерина, флувоксамина, моклобемида и дезвенлафаксина. Пароксетин при кормлении: непонятно, относится ли цитата CANMAT к кормлению, правило не менялось. Пипофезин при передозировке: не подтверждено, в правила не добавлялся. Американские инструкции проверены не все. Российские клинические рекомендации: проверена редакция 2021 года.