Таблетка открывает окно, терапия решает, что в него войдёт
≈ 5 минут6 разделов
Содержание, 6 разделов
Спор «таблетки или терапия» идёт десятилетиями, и у обеих сторон есть сильные аргументы. Я собрал, что говорят данные, когда их сравнивают напрямую и когда их складывают. Короткий ответ: по отдельности они работают примерно одинаково, вместе заметно лучше, и у этого есть биологическое объяснение, которое меняет сам вопрос.
Часть I. Порознь одинаково
Первое сетевое сравнение сделал Пим Кёйперс с коллегами в 2020 году: 101 испытание, 11 910 пациентов с депрессией, в основном умеренной и тяжёлой. Психотерапия против антидепрессантов по доле ответивших на лечение: разницы нет, относительный риск 0,99. Спор о том, что лучше, на этих данных заканчивается ничьей.
Разница появляется, когда их складывают. Комбинация была эффективнее психотерапии в одиночку в 1,27 раза и эффективнее лекарств в одиночку в 1,25 раза. То же по ремиссии. Из комбинации и психотерапии реже выбывали, чем из лечения одними лекарствами. Вывод авторов: для умеренной депрессии комбинация выглядит лучшим выбором.
Часть II. Насколько лучше
Классический опыт поставил Мартин Келлер с коллегами в 2000 году в NEJM на хронической депрессии: 681 пациент, три группы, антидепрессант нефазодон, психотерапия и то и другое вместе. Через двенадцать недель на лечение ответили 48% в группе лекарства, 48% в группе психотерапии и 73% в группе комбинации. Среди тех, кто дошёл до конца, 55%, 52% и 85%. Одно и то же число у двух монотерапий и на 25 процентных пунктов больше у комбинации.
Кёйперс в 2014 году посчитал это по 52 испытаниям, 3 623 пациента с депрессией и тревожными расстройствами: добавление психотерапии к лекарству даёт эффект g = 0,43, умеренно большой, и чтобы один дополнительный человек получил пользу, нужно пролечить четверых. Эффект комбинации против плацебо оказался примерно вдвое больше, чем эффект одних лекарств против плацебо. Вклады лекарства и психотерапии были почти независимы и примерно равны. Похоже, они складываются, потому что делают разное.
Часть III. Что остаётся, когда лечение кончилось
Стивен Холлон с коллегами в 2005 году взяли 104 пациента с умеренной и тяжёлой депрессией, ответивших на лечение, и следили за ними год после его окончания. Среди тех, кто лечился когнитивной терапией и закончил её, рецидив случился у 30,8%. Среди тех, кто лечился лекарствами и перестал их принимать, у 76,2%. У тех, кто продолжал пить лекарства весь год, у 47,2%. Законченная терапия защищала не хуже непрекращающегося приёма таблеток, разница статистически не значима, и в два с половиной раза лучше, чем таблетки, которые отменили. Авторы назвали это длящимся эффектом: терапия продолжает работать после того, как закончилась.
Эвангелия Кариотаки с коллегами в 2016 году проверили это на 23 испытаниях и 2 184 пациентах с горизонтом полгода и дольше. Комбинация обходила одни лекарства с большим запасом, отношение шансов 2,93. А психотерапию в одиночку комбинация на длинной дистанции не обходила: через полгода и позже результаты были равными. Вывод авторов: психотерапия адекватная замена комбинации в острой фазе, потому что в долгую она так же эффективна.
То есть на вопрос «чего одного не хватает» данные отвечают несимметрично. Лекарств без терапии не хватает надолго: эффект держится, пока их пьёшь, и уходит с отменой. Терапии без лекарств не хватает в моменте: в острой фазе комбинация по мета-анализу Кёйперса даёт примерно на четверть больше ответивших, и только в долгую терапия догоняет сама.
Часть IV. Почему они складываются
Нина Карпова и Ээро Кастрен с коллегами в 2011 году в Science учили мышей бояться сигнала, а потом пытались страх стереть двумя способами: длительным приёмом флуоксетина и тренировкой угасания, когда сигнал повторяют без последствий. По отдельности ни то ни другое не давало стойкого результата. Вместе давало: страх исчезал надолго. Флуоксетин повышал пластичность синапсов, переводил цепи памяти о страхе в более молодое, податливое состояние, и делал это через нейротрофический фактор BDNF. Авторы сформулировали прямо: фармакологический эффект антидепрессантов нужно сочетать с психологической реабилитацией, чтобы перестроить сети, которые лекарство сделало пластичнее.
Это хорошо ложится и на независимость вкладов у Кёйперса, и на длящийся эффект у Холлона. Таблетка, в моём пересказе, открывает окно, в котором сети, отвечающие за настроение и страх, снова способны меняться, как в более молодом мозге. Что в это окно войдёт, решает опыт. Если опыт это терапия, сети перестраиваются и держат форму после отмены. Если опыт это та же жизнь, что привела к депрессии, окно закрывается, и всё возвращается, когда таблетку убирают. С этим согласуются 76% рецидивов после отмены у Холлона.
Про то, что серотонин сам по себе депрессию не объясняет и что антидепрессанты, по версии той же лаборатории Кастрена, работают через пластичность, я писал отдельно.
Часть V. В каком порядке
Если окно открывает таблетка, то логично подавать терапию, когда окно открыто. Йенни Гвиди и Джованни Фава в 2021 году в JAMA Psychiatry собрали 17 испытаний на 2 283 пациентах, где психотерапию подключали после того, как человек ответил на лекарства, с отменой таблеток или без неё. Риск рецидива был на 16% ниже, чем в контроле. Авторы объясняют это тем, что терапия добирает остаточные симптомы и наращивает психологическое благополучие, то есть использует состояние, которое лекарство уже дало.
Что из этого следует
Порознь психотерапия и антидепрессанты дают одинаковый результат в острой фазе. Вместе примерно на четверть больше ответивших, и вклады складываются, похоже, потому что они разные: лекарство повышает пластичность, терапия даёт сетям материал для перестройки. Одни лекарства держат, пока их пьёшь, и в опыте Холлона у трёх из четырёх всё вернулось после отмены. Одна терапия в долгую не уступает комбинации, но в моменте медленнее.
Таблетка открывает окно. Терапия решает, что в него войдёт. Без первой окно может не открыться, без второй в него войдёт то же, что было.