Почему боятся психотерапии, психиатра и таблеток
≈ 5 минут5 разделов
У человека полгода нет сил. Он плохо спит, всё раздражает, работа идёт через силу, и он знает три двери, за которыми с этим что-то делают: психотерапевт, психиатр, таблетки. К каждой он подходил и от каждой отходил. Я разобрал, что останавливает у каждой двери, и сверил с тем, что про это измерено.
До дверей
Сначала надо до них дойти, и большинство не доходит. В США Моджтабай с коллегами в 2011 году спросили людей, у которых за последний год было диагностируемое расстройство, почему они не лечились. Почти половина, 44,8%, ответили, что не видели нужды. Из тех, кто нужду видел, почти три четверти хотели справиться сами. Отношение к самой помощи мешало в разы чаще, чем внешние барьеры: 97,4% против 22,2%.
Наш человек не из тех 44,8%: нужду он видит. Он из тех трёх четвертей, что хотят сами. «Сам» здесь последний способ остаться тем, у кого всё в порядке. Пока не пошёл, диагноза нет, и нет самого факта, что понадобилась помощь. Это и есть первая цена, которую он считает, и дальше она будет расти у каждой двери.
Дверь первая: психотерапевт
У этой двери он останавливается на мысли, что придётся сесть напротив человека и сказать вслух то, о чём не говорит никому. Систематический обзор Клемент с коллегами 2015 года, 144 исследования и 90 189 человек, показал, что клеймо «психический» мешает обращаться за помощью, хотя по силе это только четвёртый барьер из всех. Самый частый конкретный страх внутри клейма: что узнают. Сильнее остальных это держит мужчин, молодых, этнические меньшинства и людей из армии и медицины.
Проверка: страх верный. В Италии Муницца с коллегами в 2013 году опросили 1 001 человека, и 75% считали, что человеку с депрессией лучше о ней не говорить. Если вокруг него думают как в Италии, трое из четырёх правда считают, что ему стоит молчать. Он не ошибается в оценке общества.
Арифметика: он сравнивает цену раскрытия с нулём. Будто если не пойти, ничего не стоит. Но у «не пойти» есть своя цена: те же полгода без сил, которые уже прошли, и те, что пройдут. Клемент показала, что у клейма эффект малый или умеренный. У полугода без сил эффект такой, что он сам его чувствует каждое утро. Сравнивать надо эти два, и первое меньше.
Дверь вторая: психиатр
Психиатр страшнее психотерапевта по понятной причине: он ставит диагноз. Патрик Корриган в 2004 году описал механизм: чтобы избежать ярлыка и вреда от него, человек решает не обращаться. Вред двух видов: ярлык бьёт по самооценке и отнимает социальные возможности.
Проверка: и этот страх верный. Казалось бы, его должно было снять просвещение: объяснить всем, что депрессия это болезнь мозга, и ярлык перестанет быть стыдным. Шомерус с коллегами в 2012 году проверили это по 16 сериям национальных опросов, повторявшихся годами. Люди действительно стали больше знать о биологии расстройств и охотнее принимать идею профессиональной помощи. А отношение к самим людям с расстройствами не изменилось или ухудшилось. Мета-анализ Квале с коллегами 2013 года по 28 экспериментам подсказывает, почему: объяснение «это биология» снижает вину, человека меньше считают виноватым, но добавляет пессимизм, его прогноз начинают оценивать хуже.
Арифметика: психотерапевт слушает, психиатр записывает, и запись остаётся. Наш человек боится записи, и запись правда что-то стоит. Но он снова сравнивает её с нулём, а сравнивать надо с тем, что он и так уже несёт. Он уже полгода тот, кто не справляется, просто без слова в карте. Запись добавит слово. Слово обходится дешевле, чем ещё полгода.
Дверь третья: таблетки
Здесь два страха: подсадят и сделают другим человеком. Про первый есть точные данные. Хенсслер с коллегами в 2024 году в Lancet Psychiatry свели данные по 16 532 людям, прекратившим антидепрессант, и 4 470, прекратившим плацебо. Хотя бы один симптом отмены был у 31% после антидепрессанта и у 17% после плацебо. Долю самого препарата авторы оценивают примерно в 15%: один человек из шести-семи. Тяжёлые симптомы у 2,8% против 0,6% на плацебо. Авторы пишут, что эти цифры позволяют предупреждать пациентов без лишней тревоги.
Проверка: страх про реальное. Отмена есть, у одного из шести-семи, у некоторых тяжёлая. Но это другое. Симптомы при прекращении, частота которых известна, и в них нет того, что обычно называют зависимостью, тяги и роста дозы, хотя это уже из учебника, в самом исследовании этого нет. Второй страх, что таблетка сделает другим, опросами, которые я нашёл, не измерен вовсе. Зато измерено другое, и оно объясняет, откуда он берётся.
Кемп, Ликель и Дикон в 2014 году дали людям с текущим или перенесённым депрессивным эпизодом результат поддельного, но убедительного теста: у одних он «показывал» химический дисбаланс в мозге, у других нет. Те, кому сказали про дисбаланс, винить себя меньше не стали. Зато стали хуже оценивать свой прогноз, меньше верить, что сами могут повлиять на настроение, и считать таблетки надёжнее психотерапии. То есть само объяснение, которым таблетку продают, «у вас химия нарушена, таблетка поправит», делает человека беспомощнее и привязывает его к таблетке в его собственных глазах. Думаю, страх «стану другим» растёт из того же рассказа. Про то, что этот рассказ и сам не держится, я писал.
Арифметика: один из шести-семи получит симптомы отмены, которых не было бы без препарата. Шесть из семи не получат ничего сверх того, что бывает и после плацебо. Второй страх по данным это цена рассказа о таблетке, сама таблетка его не создаёт. И все семь, если не пойдут, останутся с тем, с чем пришли.
Что из этого следует
У всех трёх дверей одна и та же конструкция. Страх верный: три четверти опрошенных в Италии правда думают, что надо молчать, запись в карте что-то стоит, отмена бывает. И у всех трёх дверей одна и та же ошибка: цена входа сравнивается с нулём. А не войти стоит ровно столько, сколько уже стоило: полгода без сил, и столько же впереди.
Подсчёт исправляется одним действием: поставить в сравнение вторую сторону.