Сила и цена антидепрессантов
Как сравнивают силу антидепрессантов по метаанализу 2018 года и какой ценой даются разные препараты: сексуальные нарушения, вес, передозировка, сочетания, возраст.
Серия «Антидепрессанты по шагам»часть 3 из 8
≈ 5 минут
Какой антидепрессант сильнее и чем за его силу приходится платить? Что уже знаем. Во второй части разобрали, как препараты действуют в мозге. Теперь сравним их между собой.
Ниже силу и цену разбираем по отдельности, а следующая часть будет опираться на обе. Под ценой здесь понимаются побочные эффекты и риски, а не деньги.
Это не инструкция. Препарат и дозу подбирает врач: он смотрит на историю болезни, другие лекарства, беременность, сопутствующие болезни. Номер в квадратных скобках ведёт на источник. Что это за источник, видно при наведении, а на телефоне по первому нажатию.
Насколько они разные по силе
Сравнение 21 антидепрессанта сделали Чиприани с соавторами: это сетевой метаанализ, то есть сводный разбор 522 испытаний с 116 477 участниками[1]. Опубликован в Lancet в 2018 году[1]. Все 21 препарат оказались эффективнее плацебо, таблетки-пустышки, у взрослых с большим депрессивным расстройством[1].
Здесь сила выражена отношением шансов ответа относительно плацебо, а не абсолютной мерой. Единица значит, что разницы с плацебо нет. Наибольшее отношение шансов у амитриптилина: 2,13 (95% интервал достоверности, CrI, 1,89-2,41). Наименьшее у ребоксетина: 1,37 (1,16-1,63). Разброс при этом заметный.
Когда препараты сравнивали напрямую друг с другом, лучше по эффективности выглядели агомелатин, амитриптилин, эсциталопрам, миртазапин, пароксетин, венлафаксин и вортиоксетин. Хуже флуоксетин, флувоксамин, ребоксетин и тразодон.
По переносимости, то есть по тому, как часто люди бросали лечение по любой причине, картина другая. Только агомелатин (отношение шансов 0,84; 0,72-0,97) и флуоксетин (0,88; 0,80-0,96) бросали лечение реже, чем плацебо[1]. Кломипрамин, наоборот, чаще: 1,30 (1,01-1,68)[1].
В прямых сравнениях лучше переносились агомелатин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин и вортиоксетин. Хуже амитриптилин, кломипрамин, дулоксетин, флувоксамин, ребоксетин, тразодон и венлафаксин. Амитриптилин входит и в число самых эффективных, и в число препаратов с самой высокой долей отказов от лечения. Флуоксетин, наоборот, среди наименее эффективных, но переносится одним из лучших.
Когда в анализ входили плацебо-контролируемые испытания, разница между препаратами получалась меньше, а в прямых сравнениях разброс больше. Уверенность в данных авторы оценили от умеренной до очень низкой[1].
Чем вы платите
Сексуальная функцияу десяти препаратов нарушения чаще, чем на плацебо; у агомелатина, бупропиона, моклобемида и миртазапина значимой разницы не нашли
Метаанализ Серретти и Кьезы 2009 года[2] нашёл, что сексуальные нарушения значимо чаще, чем на плацебо, бывают у сертралина, венлафаксина, циталопрама, пароксетина, флуоксетина, имипрамина, фенелзина, дулоксетина, эсциталопрама и флувоксамина. Доля пациентов с такими нарушениями от 25,8% до 80,3% в зависимости от препарата[2]. Не отличались от плацебо агомелатин, аминептин, бупропион, моклобемид, миртазапин и нефазодон. Авторы пишут, что в анализ вошли открытые исследования и разные шкалы оценки, и это может ослабить выводы.
Весу миртазапина скорректированное отношение частоты прибавки веса 1,50; авторы: связи могут быть не причинными
В исследовании Гафура с соавторами, опубликованном в BMJ в 2018 году[3], в итоговую выборку вошли 294 719 участников. Для миртазапина скорректированное отношение частоты прибавки веса 1,50 (95% ДИ 1,45-1,56)[3]. Авторы пишут, что связи могут быть не причинными.
Передозировкаиз сравнённых у трициклических самый высокий показатель, у СИОЗС самый низкий
Для человека с суицидальными мыслями это не абстракция. Работа Хоутона с соавторами 2010 года[4] сравнила, насколько часто отравления разными антидепрессантами заканчиваются смертью. Показатель «случаи летальности» это отношение смертей к несмертельным отравлениям. У трициклических он 13,8, у венлафаксина 2,5, у миртазапина 1,9, у СИОЗС 0,5[4]. Трициклические токсичнее венлафаксина и миртазапина, а эти два токсичнее СИОЗС.
В этой работе сравнивали трициклические, венлафаксин, миртазапин и СИОЗС. Разница есть и внутри классов: среди трициклических дозулепин и доксепин токсичнее амитриптилина, а среди СИОЗС у циталопрама показатель выше (1,1), чем у остальных (0,3)[4].
Опасные сочетаниясеротониновый синдром: что инструкция сертралина называет среди сочетаний и противопоказаний
Какие сочетания опасны? Инструкция сертралина (Золофт) в разделе о серотониновом синдроме перечисляет триптаны, трициклические антидепрессанты, фентанил, литий, трамадол, петидин, метадон, триптофан, буспирон, амфетамины и зверобой[5]. Зверобой сочетать с антидепрессантом только по решению врача. Инструкция относит к противопоказаниям ИМАО, в том числе если их принимали менее 14 дней назад, и линезолид[5]. Между ИМАО и Золофтом должно пройти не менее 14 дней в обе стороны[5]. Если после сочетания препаратов самочувствие резко изменилось, не ждите: обращайтесь за срочной помощью.
Возрастдо 25 лет шансы суицидального поведения выше, чем на плацебо; после 65 ниже
Анализ Стоуна с соавторами 2009 года[6] сделан по закрытым данным, поданным в FDA (американское ведомство по лекарствам). В 372 испытаниях с 99 231 взрослым риск суицидальных мыслей и поведения на антидепрессантах сильно зависел от возраста.
[6]У взрослых младше 25 лет с психиатрическими показаниями отношение шансов суицидального поведения на препарате по сравнению с плацебо составило 2,30 (95% ДИ 1,04-5,09)[6]. Интервал широкий: нижняя граница 1,04 почти равна 1, то есть разницы может и не быть, а верхняя 5,09[6]. От 25 до 64 лет эффект на поведение нейтральный: отношение шансов 0,87[6]. После 65 лет шансы суицидального поведения ниже, чем на плацебо: отношение шансов 0,06.[6]
Дальше. В четвёртой части «Почему назначили именно этот препарат» сила и цена складываются в карту выбора: почему конкретному человеку дают конкретный препарат.