В поисках страшного диагноза
≈ 7 минут5 разделов
Про ипохондрика принято думать, что он выдумывает. Шведский регистр говорит другое. В JAMA Psychiatry в конце 2023 года вышло исследование Матэ-Колса с коллегами: 4 129 человек с диагнозом ипохондрии по МКБ-10 за 1997–2020 годы и 41 290 демографически подобранных людей без него. Смертность 8,5 на тысячу человеко-лет против 5,5. С поправкой на образование, доход и семейное положение риск смерти выше в 1,69 раза, от естественных причин в 1,6 раза, от неестественных в 2,43, а от самоубийства в 4,14 раза. Люди, которые «выдумывают болезни», умирают чаще, и чаще от собственной руки.
Отсюда два вопроса, на которые есть измеренные ответы: зачем человек ищет у себя страшный диагноз, и почему врач, к которому он с этим приходит, может сделать хуже.
Часть I. Сколько их
Тревога о здоровье, которую раньше называли ипохондрией, встречается чаще, чем диагностируется. По обзору 2024 года оценки в общей популяции разбросаны от 2,1% до 13,1% в зависимости от того, как считать, а в первичной и специализированной помощи от 7% до 19,9%. Формальный диагноз при этом ставят намного реже, чем находят по опросникам, потому что до психиатра такой человек доходит последним. Он ходит к кардиологу, гастроэнтерологу и неврологу.
Часть II. Зачем искать страшное
Модель, на которой стоит лечение, предложили Пол Салковскис и Хилари Уорвик в 1986 году, и с тех пор она почти не менялась. В центре модели толкование симптома, сам симптом вторичен. Сердце стукнуло не так, кольнуло в боку, пятно на коже. У большинства это проходит незамеченным. У человека с тревогой о здоровье ощущение получает катастрофическую интерпретацию: это опухоль, это инфаркт, это начало. Дальше включаются три вещи, которые должны бы снять тревогу и вместо этого её держат: избирательное внимание, которое теперь ловит каждый сигнал тела; проверки, ощупывание и осмотр; и поиск заверений, у врачей, у близких, в интернете. По логике модели каждое действие даёт короткое облегчение и подтверждает исходную посылку, что угроза настоящая, иначе зачем проверять.
Отсюда ответ на вопрос «зачем искать страшный диагноз». Страшный диагноз это определённость. Неопределённость, когда что-то есть и неизвестно что, переносится хуже, чем названная болезнь, с которой хотя бы понятно, что делать. Поэтому человек с тревогой о здоровье просит не «скажите, что всё хорошо», а «скажите точно». И любое «скорее всего, ничего страшного» слышит как «они не уверены».
Интернет сделал этот поиск бесконечным. Райен Уайт и Эрик Хорвиц из Microsoft в 2009 году разобрали логи поисковых запросов и опросили 515 человек, и назвали явление киберхондрией: необоснованная эскалация беспокойства о частых симптомах после чтения результатов поиска. Веб-страницы связывают головную боль с опухолью мозга непропорционально часто, а в логах видно, как запрос про обычную жалобу через несколько шагов превращается в запрос про редкую болезнь. Мета-анализ Макмаллана с коллегами 2019 года на 20 исследованиях и 7 373 участниках дал корреляцию 0,62 между тревогой о здоровье и киберхондрией. Для психологии это сильная связь. Поисковик здесь работает как идеальный партнёр по заверению: всегда доступен, всегда находит и никогда не говорит «хватит».
Часть III. Как врач делает хуже
Врач попадает в эту петлю с двух сторон, и обе измерены.
Первая сторона: сказать лишнее. Самое старое доказательство того, что слова врача действуют как лекарство, только в обратную сторону, дали Хейнс и Сэкетт в 1978 году в NEJM. На промышленном предприятии провели скрининг давления и сообщили части работников, что у них гипертония. За год после этого число пропущенных по болезни дней у них выросло на 5,2 дня, на 80%, при росте на 9% у остальных сотрудников. Главный фактор был один: человек узнал, что болен. С тяжестью гипертонии, с тем, назначили ли лечение и помогло ли оно, прогулы связаны не были. Ярлык работал сам по себе.
Дальше это назвали ноцебо. В 1987 году Майерс показал, что в испытании аспирина при стенокардии в двух центрах из трёх в форму согласия добавили фразу о возможных желудочных побочных эффектах, и число выбывших из-за желудочных жалоб там выросло в шесть раз, при том что язв и кровотечений было поровну. В 2020 году исследование SAMSON в NEJM дало этому точную цену: 60 пациентов, бросивших статины из-за побочных эффектов, год принимали по месяцам статин, плацебо или ничего, не зная, что именно. Интенсивность симптомов была 8 в месяцы без таблеток, 15,4 на плацебо и 16,3 на статине. 90% тяжести побочных эффектов давала сама таблетка, вещество в ней добавляло остальное. В вакцинных испытаниях COVID-19 группа Винфрида Рифа посчитала на 45 380 участниках: после первой дозы плацебо системные побочные эффекты были у 35,2% получивших пустышку, и 76% всех системных эффектов после первой дозы объяснялись ноцебо.
Для тревоги о здоровье это значит простую вещь. Врач, который перечисляет всё, что может быть, и все побочные эффекты, которые могут случиться, информирует пациента и заодно даёт ему тело, которое эти симптомы произведёт. Особенно если пациент и так ловит каждый сигнал.
Вторая сторона противоположная: отмахнуться. Здесь долго были только истории, пока Чейли Мосс с коллегами не сделали из них инструмент. В JAMA Network Open в 2025 году они опубликовали опрос 447 пациенток клиники вульвовагинальных болей, каждая до этого прошла в среднем пять с половиной врачей. Поддерживающими пациентки назвали 43,5% прежних врачей, унижающими 26,6%, не верящими 20,5%. 41,6% слышали «вам просто надо расслабиться», 20,6% совет выпить, 20,6% были направлены к психиатру без медицинского лечения, 39,4% говорили, что их выставили сумасшедшими, и это было самым тяжёлым из всего опрошенного, 7,4 из 10 по шкале дистресса. 52,8% думали бросить лечиться, потому что их жалобы не разбирали.
Заметь, что это зеркало ипохондрии. Там врач видит тревогу и не видит болезни. Здесь врач видит тревогу и из-за неё не ищет болезнь. Пациент с настоящей болью, которого отправили к психиатру, и пациент с тревогой, которому назначили пятое обследование, получают одно и то же: подтверждение, что его никто не слушает. Первый бросает лечиться, второй ищет шестого врача.
Часть IV. Что работает
Ответ известен и недёшев для системы, потому что требует разговора вместо анализов. Питер Тайрер с Салковскисом провели испытание CHAMP: из 28 991 пациента кардиологических, эндокринных, гастроэнтерологических, неврологических и пульмонологических клиник отобрали 444 с выраженной тревогой о здоровье и случайно разделили: половине пять-десять сеансов когнитивно-поведенческой терапии, адаптированной под тревогу о здоровье, половине обычная помощь. Через год тревога в группе терапии снизилась на 2,98 балла больше, чем в контроле, без роста общих расходов на лечение. Через восемь лет разница держалась, а в группе обычной помощи выросла депрессия. Авторы написали прямо: стандартная помощь при тревоге о здоровье в медицинских клиниках способствует депрессии. Терапию вели медсёстры, и этого хватало.
Обычная помощь это как раз то, что описано в части III: ещё одно обследование, ещё одно «всё в порядке», ещё один врач. Терапия делает другое: работает с интерпретацией. Вместо «у вас ничего нет» там звучит «вот как устроено то, что вы делаете с ощущением, и вот что происходит, если этого не делать».
Что из этого следует
Человек ищет страшный диагноз, потому что хочет, чтобы неопределённость закончилась, а страшное название заканчивает её надёжнее, чем «скорее всего, ничего». Поиск заверений даёт минуту покоя и держит петлю годами, и интернет в этой петле работает как заверение без конца.
Врач в этой петле не наблюдатель. Его слова измеряются: ярлык добавляет 80% прогулов, фраза в бланке согласия шестикратно увеличивает жалобы, пустая таблетка даёт 90% побочных эффектов. И обратное тоже измеряется: «вам просто надо расслабиться» у половины пациенток заканчивалось мыслью бросить лечение. То, что говорит врач, это вмешательство с размером эффекта в обе стороны. Единственное, что в этой истории работало на длинной дистанции, это в среднем шесть разговоров о том, как человек толкует своё тело.