Если лечение помогает мало
Как врач понимает, что лечение идёт не туда, почему смотрит на баллы по шкале и что известно о дозе, смене препарата и вариантах при трудной депрессии.
Серия «Антидепрессанты по шагам»часть 5 из 8
≈ 7 минут
Что уже знаем. В четвёртой части карта выбора: какой препарат дают первым и почему. Сокращения СИОЗС, СИОЗСН и ИМАО разобраны во второй части.
Но первый выбор срабатывает не всегда. Как понять, что лечение идёт не туда? Врач смотрит на баллы по шкале. Если лечение не помогает, он может повысить дозу, сменить препарат или добавить второй.
Это не инструкция. Препарат и дозу подбирает врач: он смотрит на историю болезни, другие лекарства, беременность, сопутствующие болезни. Номер в квадратных скобках ведёт на источник. Что это за источник, видно при наведении, а на телефоне по первому нажатию.
Первые две неделиесли через две, самое позднее четыре недели после начала приёма баллы снизились меньше чем на 20%, это повод поговорить с врачом, а не бросать
Метаанализ Сегеди 2009 года[1] объединил 41 испытание миртазапина (данные Organon) и 6562 пациента. Раннее улучшение там означало снижение баллов по шкале Гамильтона (HAM-D-17) хотя бы на 20% за первые две недели[1]. Если такого улучшения не было, отрицательная прогностическая ценность для устойчивого ответа и ремиссии составила от 82 до 100% по разным расчётам[1]. Работа построена на испытаниях миртазапина и препаратов сравнения, но сама идея полезна: через две недели уже есть повод обсудить с врачом, туда ли идёт лечение.
Когда лечение идёт не туда
Как понять, помогает ли
На глаз оценить улучшение трудно и врачу, и самому человеку: настроение скачет, плохие дни бывают и на хорошем лечении. Поэтому используют шкалы. Шкалой называют набор одних и тех же вопросов, ответы на которые складываются в баллы. Раз баллы считаются одинаково, их можно сравнивать от визита к визиту.
Шкалы бывают двух видов. Одни заполняет сам человек. Его авторы предложили пороги: от 5 баллов лёгкая депрессия, от 10 умеренная, от 15 умеренно тяжёлая, от 20 тяжёлая[2]. Другие заполняет врач. Классический пример: шкала Гамильтона (HAM-D), которую М. Гамильтон опубликовал в 1960 году[3].
Почему именно 20%. Порог раннего улучшения, снижение на 20% и больше, взят из CANMAT[4]. Ценен он тем, что его отсутствие хорошо предсказывает слабый результат, а наличие раннего улучшения успех предсказывает хуже: положительная прогностическая ценность 19-60%[1].
Что делают, если не помогает
Если лечение не помогает, у врача есть три основных хода: повысить дозу, сменить препарат или добавить второй.
Повысить дозус ростом дозы отказы из-за побочных эффектов растут резко
Метаанализ 2019 года Фурукавы по 77 исследованиям показал, что с ростом дозы СИОЗС отказы из-за побочных эффектов растут резко.[5]
Можно ли поменять на другой препарат?
Простого правила «вот этот только на вот тот» нет, но есть данные о том, что работает.
Внутри класса или в другой класс. Метаанализ 2008 года Папакостаса с соавторами[6] включил четыре испытания и 1496 пациентов, у которых не помог первый СИОЗС. Он нашёл небольшое преимущество перехода на препарат другого класса.
Что показало STAR*D. В исследовании STAR*D[7] 727 человек, которым не помог или не подошёл циталопрам, по жребию переводили на бупропион, сертралин или венлафаксин. Значимой разницы между этими препаратами не было. Вывод авторов: любой из трёх препаратов разумен как второй шаг.
Осторожно с сочетаниями
ИМАО. По инструкции Золофта (сертралин) ИМАО относятся к противопоказаниям, в том числе если ИМАО принимали меньше 14 дней назад[8]. Между ними должно пройти не меньше 14 дней в обе стороны.[8]
Сочетания с другими серотониновыми препаратами. По инструкции Золофта риск серотонинового синдрома повышается при сочетании с другими препаратами, которые действуют на серотонин, например с трамадолом и триптанами.[8] Поэтому переход между такими препаратами ведёт врач, а не сам человек.
Если не помогли и два препарата подряд
В испытании TRANSFORM-2, где изучали резистентную депрессию, брали людей, которые в текущем эпизоде не ответили хотя бы на два антидепрессанта.[9] Ниже три варианта: литий, ТМС и эскетамин.
Литийдобавка к антидепрессанту: в метаанализах усиливает ответ, а по самоубийствам результаты разные; влияет на почки и щитовидную железу
При депрессии литий добавляют к антидепрессанту, чтобы усилить его действие. Метаанализ 2007 года Кроссли и Бауэра[10] собрал 10 плацебо-контролируемых испытаний с 269 участниками: отношение шансов 3,11 (95% ДИ 1,80-5,37) в пользу лития. Литий работал и с трициклическими антидепрессантами, и с более новыми.
Литий и риск самоубийства. Метаанализ 2013 года Чиприани и соавторов[11] собрал 48 рандомизированных испытаний и 6674 участника с расстройствами настроения. По сравнению с плацебо самоубийств на литии было меньше: отношение шансов 0,13 (95% ДИ 0,03-0,66), то есть шансы примерно на 87% ниже (пересчёт: 100% минус 0,13)[11]. Границы доверительного интервала (0,03 и 0,66) дают снижение на 97% и на 34% (пересчёт: 100% минус каждая граница), то есть оценка неточная[11]. При униполярной депрессии отношение шансов 0,36 (95% ДИ 0,13-0,98)[11]. Смертей от любых причин было меньше: отношение шансов 0,38 (95% ДИ 0,15-0,95).
[11]Но это не гарантия защиты. В испытании 2022 года Каца и соавторов[12] 519 ветеранам с депрессией или биполярным расстройством, у которых недавно была попытка самоубийства или похожее событие, добавляли литий или плацебо к обычному лечению. Разницы не нашли, и испытание остановили досрочно: повторные события были у 65 человек на литии и у 62 на плацебо[12]. Вывод авторов: просто добавить литий к уже идущему лечению вряд ли достаточно, чтобы предотвращать такие события.
Почки и щитовидная железа. Метаанализ 2012 года Макнайт и соавторов[13] по 385 исследованиям нашёл, что литий снижает способность почек концентрировать мочу в среднем на 15% от нормы. Гипотиреоз встречался заметно чаще, чем на плацебо: отношение шансов 5,78[13]. Повышались кальций в крови и гормон паращитовидных желёз, а вес прибавлялся чаще: отношение шансов 1,89 по сравнению с плацебо[13]. Скорость фильтрации в почках в среднем снизилась на 6,22 мл/мин, но эта разница статистически не значима[13]. Почечную заместительную терапию получили 18 из 3369 человек, 0,5%.
[13]ТМСмагнитные импульсы через кожу головы; в испытании THREE-D короткий сеанс на 3 минуты оказался не хуже обычного на 37,5 минуты
ТМС, транскраниальная магнитная стимуляция, воздействует на мозг магнитными импульсами через кожу головы. Обычная ТМС на частоте 10 Гц действует на левую дорсолатеральную префронтальную кору.[14]
Короткий вариант. Испытание THREE-D 2018 года Блюмбергера и соавторов[14] сравнило у людей с резистентной депрессией обычную ТМС, сеанс 37,5 минуты, и тета-всплесковую стимуляцию iTBS, сеанс 3 минуты. В группе обычной ТМС было 205 участников, в группе iTBS 209[14]. Исследование показало, что iTBS «не хуже» обычной ТМС. Баллы по шкале Гамильтона (HRSD-17) снизились с 23,5 до 13,4 в группе обычной ТМС и с 23,6 до 13,4 в группе iTBS[14]. Самым частым побочным эффектом в обеих группах была головная боль: у 64% и 65% участников[14]. Короткий вариант был чуть болезненнее: боль по самооценке 3,8 из 10 против 3,4.
[14]Эскетаминназальный спрей; в испытаниях его добавляли к антидепрессанту в таблетках, а при устойчивой ремиссии рецидивов было меньше
В испытаниях эскетамин давали в виде назального спрея.
В испытании SUSTAIN-1 2019 года[15] людей, у которых эскетамин дал устойчивую ремиссию или ответ, по жребию оставляли на нём или переводили на пустой спрей.
Главное правило для читателя без медицинского образования: ничего из этого не делать самостоятельно. Дозу, смену и добавление второго препарата подбирает врач, а резкая самостоятельная отмена может вызвать симптомы отмены, об этом в шестой части.
Дальше. Когда лечение подобрано и помогает, встаёт вопрос, сколько его продолжать. Об этом шестая часть «Сколько принимать и как заканчивать».